En años recientes, Guatemala ha implementado intervenciones enfocadas a la oferta para propulsar los índices de vacunación: las vacunas se ofrecen de forma gratuita, y se hacen esfuerzos constantes para garantizar su disponibilidad en todo momento. A mediados de los noventa, el gobierno estableció el Programa de Extensión de Cobertura (PEC), un programa con enfoque preventivo que provee cuidados médicos básicos gratuitos a niños y niñas menores de cinco años y mujeres en edad reproductiva. Después, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social contrató a ONG locales para que operaran una red de clínicas de atención primaria en donde se espera que el personal sanitario dé seguimiento a las familias y les informe cuándo deben asistir a consulta con el equipo médico móvil. No obstante, no hay lineamientos claros y la comunicación depende de la iniciativa de dicho personal.

Los índices de vacunación han incrementado de forma sustancial como resultado de la combinación de esfuerzos. Sin embargo, aunque las tasas de cobertura de la vacunación en los primeros años de vida son elevadas, la vacunación va disminuyendo de forma notable a partir de que los menores cumplen un año. Estos patrones indican que las familias reconocen la importancia de la vacunación y pueden estar dispuestas a incurrir en los gastos (de tiempo) implicados en llevar a vacunar a sus hijos, pero con frecuencia dejan de dar seguimiento al plan de completar el cuadro de vacunación.

La intervención consistió en asignar aleatoriamente 130 clínicas de atención primaria operadas por ONGs bajo el esquema del PEC a un grupo de tratamiento o a un grupo control. En las comunidades del grupo de tratamiento, el personal de salud recibió listas de niños a quienes les tocaba ir a la clínica a vacunarse durante el siguiente mes para que enviaran recordatorios oportunos a las familias.

Las listas se distribuyeron entre el personal de salud comunitaria durante reuniones mensuales en las oficinas de las ONG, junto con información sobre la próxima visita del equipo médico a su clínica. Aunque se espera que el personal de salud de todas las comunidades del PEC ofrezca algún tipo de recordatorio, el personal de las comunidades del grupo de tratamiento recibió información concisa y actualizada sobre las familias a las que debía recordarles, mientras que el personal de las comunidades del grupo control tuvo que depender de registros propios que podían o no haber creado o mantenido. El tipo específico de recordatorio dependía de la iniciativa del personal. Después de seis meses de la implementación de la estrategia, se hizo una comparación entre la proporción de niños de cada grupo que recibió todas las vacunas recomendadas para su edad (cuadro de vacunación completo).

Usando el análisis por intención de tratar (ITT), la intervención de seis meses aumentó en 2.2 puntos porcentuales la probabilidad de que se completaran los cuadros de vacunación de todos los niños en las comunidades del grupo de tratamiento. En el caso de niños de estas mismas comunidades a quienes les tocaba vacunarse y cuyos padres se esperaba que recibieran un recordatorio sobre la fecha correspondiente, la probabilidad de completar el ciclo de vacunación aumentó 4.6 puntos porcentuales (figura 1, columna derecha). La estimación del LATE (efecto medio del tratamiento a nivel local, en el cual la participación se definió según si el personal sanitario de la comunidad indicó en la encuesta final haber recibido los nuevos listados de pacientes) muestra un efecto mayor, al incrementar en 4.5 puntos porcentuales la probabilidad de compleción de los cuadros de vacunación de todos los niños en las comunidades del grupo de tratamiento y 9.1 puntos porcentuales entre niños a quienes les correspondía vacunarse en esos meses (figura 2, columna derecha). La estimación del efecto en niños de padres que no se esperaba que recibieran un recordatorio es esencialmente cero (columna izquierda de figuras 1 y 2), lo que sugiere que la intervención no tuvo repercusiones en esos niños.

Comparación del efecto en los niños que les corresponde recibir una vacuna con los niños que no les corresponde recibir una vacuna aún, dentro las comunidades del grupo de tratamiento. ITT = Análisis por Intención de Tratar (participación se define como si un trabajador de salud comunitario fue asignado al grupo de tratamiento)

Comparación del efecto en los niños que les corresponde recibir una vacuna con los niños que no les corresponde recibir una vacuna aún, dentro las comunidades del grupo de tratamiento. LATE= efecto medio del tratamiento a nivel local (participación se define como si un trabajador de salud comunitario indica en la encuesta que recibieron la lista de nuevos pacientes)

Los efectos generales de proveer recordatorios son notables, considerando su bajo costo. El costo total estimado de escalar esta intervención en Guatemala es de apenas $0.17 por niño para la intervención de seis meses. Por ende, se estima que el costo por niño adicional con vacunación completa gracias a esta intervención sea de alrededor de $7.50. Se observó que los recordatorios son herramientas más baratas que otras (como las transferencias condicionadas) para incrementar los índices de inmunización. La buena relación costo-beneficio hace que sea una opción escalable a otros objetivos, como la prevención de malaria.

¿Quieres implementar este diseño conductual en tu trabajo? Aquí tienes algunas cosas a considerar antes de empezar:

• ¿Las principales causas conductuales del problema que intentas solucionar son similares a los descritos en la sección de desafío de este proyecto?
• ¿Es viable adaptar el Diseño para abordar el problema que te interesa?
• ¿Podrían existir barreras estructurales que impidan que el diseño tenga el efecto deseado?
• Por último, recomendamos que te asegures de monitorear, probar e iterar los diseños con frecuencia, ya sea para adaptarlos a un nuevo contexto o al escalarlos para asegurar su efectividad.

Adicionalmente, toma en cuenta las siguientes observaciones hechas por los investigadores de este diseño:

• Se usaron los expedientes administrativos del PEC para generar listas de pacientes a quienes les correspondía recibir servicios de salud preventiva. Estas listas incluían información detallada sobre el tipo de servicio que requería cada individuo (de forma mensual), lo que permitía al personal de salud comunitaria entregar recordatorios específicos y oportunos a las familias. Las listas agrupaban a los pacientes por vecindario y después por hogar, mientras que los servicios se agrupaban por tipo. Una típica lista mensual de dos páginas podía incluir 90 servicios, divididos entre 30 pacientes provenientes de 20 hogares.
• Las comunidades que pertenecen al PEC sólo pueden recibir servicios médicos en su localidad en la fecha exacta de la visita mensual del equipo médico móvil. Por ende, los recordatorios enviados por el personal de salud comunitaria desempeñan un papel importante para que este sector reciba atención médica. Los recordatorios podrían incrementar la demanda de servicios de salud preventiva al ayudar a los pacientes a recordar que deben llevar a sus hijos a las clínicas de salud para recibir dichos servicios. Asimismo, los recordatorios tienen el potencial de resaltar la importancia de vacunarse según el esquema recomendado; por ende, se podría considerar que los recordatorios refuerzan dicha importancia de forma indirecta.
• Para implementar esta intervención, un desarrollador de software creó un programa que producía listados de pacientes. Asimismo, se contrató personal adicional que produjera los listados mensuales para cada una de las cuatro áreas de estudio de las clínicas asignadas aleatoriamente al grupo de tratamiento. Los cuatro miembros adicionales del personal estaban al tanto del diseño experimental del estudio y sabían que no debían distribuir listados a las clínicas asignadas al grupo control. Durante las reuniones mensuales del personal de salud comunitaria en las oficinas de la ONG, los facilitadores distribuyeron al grupo de tratamiento listas con información sobre los individuos de cada comunidad a quienes les correspondían servicios de salud ese mes y el siguiente. No obstante, el personal de salud comunitaria del grupo control estaba al tanto del estudio, por lo que es posible que observara la distribución de estas listas a personal sanitario del grupo de tratamiento. Si esto hizo que el personal sanitario del grupo control se esforzara más para dar seguimiento a los pacientes de sus zonas de cobertura, implicaría que se subestimaron los efectos del tratamiento de este estudio.