Un embarazo no planificado puede tener un impacto dramático en la salud y en el futuro económico de una adolescente. Las complicaciones del embarazo y el parto son la principal causa de muerte de las adolescentes  de 15 a 19 años y el embarazo es el motivo más común de abandono escolar. En 2016, el 25% de las adolescentes de entre 15 a 19 años en Uganda habían comenzado a tener hijos, aunque casi la mitad de esos nacimientos fueron reportados como inoportunos o no deseados [1]. Seis de cada diez chicas adolescentes que son sexualmente activas y no quieren tener un hijo durante al menos dos años tienen una necesidad insatisfecha de anticoncepción moderna [2]. Para hacer frente al reto de la necesidad insatisfecha de planificación familiar (PF), es necesario prestar especial atención a garantizar que las adolescentes tengan un acceso significativo al asesoramiento y a los servicios adaptados a las jóvenes para apoyar su elección informada. Las intervenciones dirigidas a las adolescentes que aún están formando su identidad y desarrollando su comprensión de las normas en torno a la sexualidad y el género, pueden ser especialmente críticas en contextos donde el estigma social puede ser una barrera para la adopción de anticonceptivos.

Marie Stopes Uganda (MSUG) proporciona aproximadamente el 60% de todos los anticonceptivos en Uganda a través de una serie de canales dirigidos a diferentes poblaciones desatendidas. La red “BlueStar” de 151 clínicas de franquicia social del sector privado brinda servicios en comunidades urbanas y periurbanas con el apoyo, la formación y el equipamiento de MSUG. Los movilizadores de la comunidad crean conciencia y generan derivaciones para los servicios ofrecidos en las clínicas. Un diagnóstico de comportamiento a través de observación en las clínicas y entrevistas cualitativas con adolescentes, proveedores, movilizadores y personal de la MSUG reveló las barreras de comportamiento que limitan la aceptación de la PF por parte de las adolescentes y sugirió oportunidades de diseño.

Sobre la base de la información del diagnóstico, ideas42 en colaboración con MSUG y MSI Reproductive Choices diseñó una intervención para aumentar la aceptación de los servicios de PF por parte de las adolescentes, que se perfeccionó y modificó mediante pruebas colaborativas de usuarios. La intervención multicanal resultante está dirigida a adolescentes, movilizadores y proveedores de servicios.

La intervención central es principalmente  un sistema de referencia entre pares que formaliza los canales de boca a boca, con el fin de reducir el estigma y normalizar el intercambio de información y la aceptación de servicios por parte de las adolescentes. El programa permite a las chicas de entre 15 a 19 años que utilizan anticonceptivos o han recibido asesoramiento, ofrecer una tarjeta “Refiere a una amiga” (RAF) –entregada por  un proveedor o movilizador- a una amiga que no utiliza actualmente anticonceptivos. Las chicas canjean su tarjeta RAF en las clínicas BlueStar por un par de pulseras de la amistad -una para ella y otra para la amiga que la refiere- y asesoramiento anticonceptivo gratuito. No es necesario que las chicas acepten el asesoramiento o adopten un método de PF para recibir las pulseras.

Flujo de la intervención central

El programa ofrece a las adolescentes un incentivo inmediato para que hablen con sus amigas sobre la PF, compartan sus consejos y expongan las razones por las que chicas como ellas pueden optar por usar anticonceptivos. Las adolescentes que reciben las tarjetas RAF obtienen el respaldo de una compañera de confianza, lo que empodera  a aquellas  que de otro modo se sentirían incómodas por acudir a los servicios, mientras que las chicas que entregan las tarjetas tienen la oportunidad de dar consejos que aumentan su confianza y consolidan su motivación para acceder a los servicios de PF cuando los necesiten. Cuando una chica visita una clínica para canjear una tarjeta y recibe asesoramiento o servicios de anticoncepción, recibe una nueva tarjeta para dar a otra amiga, convirtiéndose ella misma en asesora. Los materiales del centro, incluidos los carteles de bienvenida a las adolescentes, la exhibición de las tarjetas RAF canjeadas y las insignias que lleva el personal del centro, contribuyen a crear un entorno favorable para las adolescentes. Además, la mitad de las clínicas de intervención fueron asignadas al azar para recibir una capacitación de 3 días para el personal sobre la prestación de servicios amigables para las jóvenes. El programa se aplicó durante 6 meses de 2020, con una pausa de 3 meses a mitad de camino debido a la pandemia de COVID-19.

Teoría del cambio

Una evaluación aleatoria encontró impactos positivos significativos (p<.01) de la intervención en ambos resultados primarios en comparación con un período de referencia y en relación con un grupo de control de clínicas que no recibieron la intervención: un aumento del 45% en el número medio mensual de clientes adolescentes (unos 5,4 más por clínica) y un aumento de 5,3 puntos porcentuales en la proporción media mensual de clientes adolescentes de PF. Esto sugiere que casi 2.000 adolescentes se convirtieron en nuevas usuarias de PF como resultado de la intervención durante los seis meses de implementación. Dado que no todas las adolescentes que recibieron asesoramiento sobre PF adoptaron un método, la participación en el asesoramiento es un impacto posiblemente mayor de la intervención, aunque no se recoge en los datos administrativos. Las cifras de canje de tarjetas RAF, aunque incompletas, sugieren que por cada adolescente que adoptó un método de PF, al menos otras dos chicas pueden haber recibido asesoramiento sobre PF para apoyar su elección informada en un momento posterior.

Representación visual del impacto en una pequeña clínica BlueStar. Izquierda: Clientes adolescentes mensuales de PF  antes de la intervención. Derecha: Nuevos clientes de asesoramiento (todos), nuevos clientes de PF (verde claro).

Encontramos efectos marginalmente más fuertes de la intervención cuando se combina con la capacitación – de servicios amigables para las jóvenes – esas clínicas vieron un aumento relativo mensual del 62% en clientes adolescentes (7,4 más por clínica) en comparación con un aumento del 26% (3,2 adolescentes por clínica) cuando la intervención se implementó sin la capacitación.

Aunque el ensayo controlado aleatorio encontró resultados significativos durante todo el periodo de intervención, los tamaños de los efectos fueron más fuertes durante los primeros meses de implementación, lo que sugiere que los factores relacionados con la pandemia de COVID-19 pueden haber debilitado el impacto de la intervención durante e inmediatamente después del cierre del país.

¿Quieres implementar este diseño en tu propio trabajo? He aquí algunas cosas a considerar antes de empezar:

• ¿Los catalizadores conductuales del problema que intentas solucionar son similares a los descritos en la sección de Desafío de este proyecto?
• ¿Es viable adaptar el Diseño para abordar el problema que te interesa?
• ¿Podrían existir barreras estructurales que impidan que el diseño tenga el efecto deseado?
• Por último, sugerimos que te asegures de monitorear, poner a prueba y emprender pasos para iterar los diseños con frecuencia, ya sea al adaptarlos a un nuevo contexto o al escalarlos, de modo que te asegures de su efectividad.

Asimismo, toma en cuenta las siguientes observaciones hechas por los investigadores de este diseño:

• Se debe tener cuidado de no interferir con las decisiones de las adolescentes sobre si quieren adoptar un método anticonceptivo y cuándo hacerlo. Las tarjetas RAF pueden canjearse por pulseras y asesoramiento gratuito independientemente de que la adolescente que las canjee decida acceder a servicios adicionales. Los proveedores de las clínicas del MSUG fueron instruidos para proporcionar las pulseras por adelantado cuando se presentaba una tarjeta RAF para que las chicas no se sintieran presionadas a aceptar o quedarse para recibir  los servicios. El mayor número de tarjetas RAF canjeadas y de pulseras distribuidas en relación con el aumento de las usuarias de PF sugiere que la mayoría de las chicas se sentían cómodas para rechazar los servicios. Las entrevistas con adolescentes como parte de una evaluación del proceso no revelaron ningún caso en el que las chicas se sintieran presionadas o coaccionadas para aceptar los servicios.
• Las tarjetas RAF pueden ser útiles en una gama más amplia de casos de lo que el programa preveía originalmente. Se instruyó a los proveedores y a los movilizadores de la comunidad para que sólo distribuyeran las tarjetas RAF a las adolescentes de entre 15 a 19 años que fueran usuarias satisfechas de la PF o del asesoramiento sobre PF. Las adolescentes sólo podían entregar las tarjetas RAF a sus amigas que también tuvieran entre 15 a 19 años. Sin embargo, algunos miembros del personal del MSUG consideraron que las restricciones de distribución eran demasiado limitadas y sugirieron que el programa permitiera a las mujeres mayores y a los chicos remitir también a las adolescentes con tarjetas RAF. Los movilizadores también consideraron que las tarjetas RAF eran una herramienta eficaz para remitir directamente a las clínicas a las personas que no eran usuarias del programa. Los ejecutores deben considerar cuál de estas adaptaciones funcionaría mejor para su entorno.
• La discreción y el anonimato son fundamentales para el éxito del programa y la seguridad de las participantes. Los materiales de este programa se diseñaron intencionalmente para que fueran reconocibles y atractivos para las jóvenes, a la vez que garantizaban la discreción, dado que la preocupación sobre la visibilidad y la privacidad se identificaron como una barrera importante para la adopción de la PF durante el diagnóstico. Las chicas reaccionaron positivamente a las pulseras y a los materiales de diseño y expresaron su alivio al saber que su nombre o información personal no se incluiría en las tarjetas o carteles. Estaban dispuestas a participar en el programa RAF porque se sentían seguras de que no recibirían atención no deseada ni se revelarían como usuarias de PF a nadie que no quisieran. Si el programa se adapta a otros entornos, la seguridad y la comodidad de las adolescentes que participan en él, merece  una atención especial y puede requerir un ajuste de los materiales o una capacitación  adicional para los proveedores y movilizadores que los distribuyen.
• El programa puede ser eficaz en entornos donde los servicios de PF están disponibles sin costo alguno para los clientes, así como en los que no lo están. Un subconjunto de clínicas BlueStar participa en un programa mediante el cual se distribuyen o venden en la comunidad, a través de movilizadores, vales subvencionados para reducir o eliminar los costos para las adolescentes y las mujeres jóvenes. La evaluación encontró una interacción positiva marginalmente significativa entre la intervención y la disponibilidad de servicios de PF gratuitos para adolescentes, lo que sugiere que los esfuerzos de generación de demanda se combinan mejor con medidas para aumentar la asequibilidad. Sin embargo, la intervención tuvo un impacto significativo, y relativamente más fuerte, en las clínicas que no participaron en el programa de vales, que tenían un menor volumen de clientes adolescentes en la línea de base. Estos resultados subrayan el potencial de la intervención incluso cuando las limitaciones de recursos hacen imposible ofrecer servicios gratuitos.
• Encontrará más consideraciones para la implementación y adaptación en la guía de diseño del programa.